本案的工程款能否以代位权诉讼的形式被追回？
赵峰 赵新光
一、本案基本事实
1995年12月7日，邳市第二建筑安装工程公司（以下简称“二建公司”）下属的第二建筑工程处（乙方，以下简称“建筑二处”）与邳市工商行政管理局（甲方，以下简称“工商局”）签订《邳市工商局职工宿舍楼建设合同书》，约定由乙方承建甲方的职工宿舍楼，面积4000m2，甲方“按施工进度付款”，“按实结算”。同时对承包范围、承包方式、竣工日期和工程质量标准等事项也进行了约定。合同订立后，该宿舍楼工程实际由吕立同的施工队负责施工，由建筑二处对工程的质量、安全和施工进度进行管理和监督。（当时，建筑二处下设五个施工队，其承包的每项工程均由一个或几个施工队具体进行施工建设。建筑二处负责谈判、协调和监督。工程结算所得款项一概归施工队负责人支配，但是需要向建筑二处按5.5％的比例交纳管理费用。）工商局在提供了部分材料和工程款后，不再履行自己的义务。后建筑二处和吕立同多次催要，工商局均以资金困难为由拒绝。为保证工程能及时竣工，参加上级举行的“优质工程”活动的评比，吕立同个人拆借了大量资金垫付工程款，保证了该工程及时竣工。经验收合格后，交付工商局使用。1996年10月15日，双方进行了结算，工程总造价扣除工商局已支付的工程款和提供的材料的折价，还剩52万元。1999年7月，建筑二处被注销，其资产和债权债务由二建公司继承。吕立同多次向工商局要求付款，工商局以其与吕立同之间无合同关系为由拒绝。当吕立同向二建公司的法定代表人江某要求其以公司名义起诉工商局追索工程款时，江某以种种理由推托。吕立同遂以工商局为被告，向邳市人民法院提起代位权诉讼，要求代二建公司之位向工商局追索工程款及相应的利息。邳市人民法院受理后，追加二建公司为第三人参加诉讼。
二、对本案的解析
庭审中，双方争议的焦点主要集中在所涉合同是否有效、原告以代位权诉讼的形式追索欠款是否合法以及代位权标的额如何确定三个问题上。
（一）关于本案所涉及合同的效力问题
本案涉及到两个合同，一是原建筑二处与工商局签订的宿舍楼建设合同，二是原建筑二处与吕立同之间的内部承包合同。这两个合同是否有效直接关系着本案的代位权诉讼在形式上能否成立，因此，必须先行解决。被告主张第一份合同无效的理由主要是依据建设部、国家计委、财政部于1996年6月4日发布的《关于严格禁止在工程建设中带资承包的通知》。该通知规定，任何建设单位都不得以要求施工单位带资承包作为招标投标的条件，更不得强行要求施工单位将此类内容写入工程承包合同，施工单位也不得以带资承包作为竞争手段承揽合同，否则合同无效。
我们认为，被告方提出的这一理由是不能成立的。理由如下：
首先，上世纪90年代中期我国出现的一些地区和建设单位无视国家固定资产投资的宏观调控和自身经济实力，盲目上新的建设项目，为转嫁投资缺口而强行要求施工单位带资承包或垫资施工的现象。从而导致拖欠工程款的现象非常严重。据统计，截止到1997年底，全国拖欠工程款高达3566亿元。另据中国施工企业管理协会的调查，被拖欠工程款的企业占被调查企业总数的1/3。这种不正常的状况导致承包人将资本都压在建筑物上，一旦工程款不能及时追回，将严重影响其再生产和日常生活，不利于社会的稳定。上述通知对保证国家对固定资产投资的宏观调控和工程建设的正常进行，防止发包方利用激烈的竞争损害承包方的正当利益，减少债务纠纷起到重要作用。由此可见，该通知的基本价值取向是保护承包方的利益的。而工商局借此来论证工程建设合同无效从而达到逃避债务的目的，在根本上是与“通知”的精神相违背的。
其次，本案中吕立同垫资施工的行为从表面上看与通知中讲的“带资承包”有相似之处，但实际上二者有本质的区别。通知中所指的“带资”、“垫资”指的是双方事先在合同中约定的。而本案则不然，恰恰相反，双方在合同中约定由工商局“按施工进度付款”。只是由于在合同履行过程中，工商局擅自单方违约拒不付款，吕立同出于无奈才不得不垫资施工，保证工程能如期完工。这种作法是值得肯定的，符合合同法“鼓励交易”和“全面履行”的精神，理应受到法律的保护。
再次，上述通知有其合理的一面，但是却不应作为认定合同效力的根据。依照《最高人民法院关于适用＜中华人民共和国合同法＞若干问题的解释（一）》（以下简称《合同法解释》）第四条之规定：“合同法实施以后，人民法院确认合同无效，应当以全国人大及其常委会制定的法律和国务院制定的行政法规为依据，不得以地方性法规、行政规章为依据。”第三条规定：“人民法院确认合同效力时，对合同法实施以前成立的合同，适用当时的法律合同无效而适用合同法合同有效的，则适用合同法。”该通知在性质上属于部委规章，因此，以之来作为认定本案的建设合同无效是不能成立的。
被告主张第二份合同无效的理由是依据《建筑法》第二十八条之规定，“禁止承包单位将其承包的全部建筑工程转包给他人，禁止承包单位将其承包的全部建筑工程肢解以后以分包的名义分别转包给他人。”我们认为，这一理由同样是站不住脚的。因为本案中原建筑二处将工程交给吕立同所负责的施工队建设的行为并非法律所禁止的“转包”行为。建设部1998年8月7日以建建字［1998］第162号发布的《关于进一步加强工程招标投标管理的规定》中明确“《建筑法》第二十八条所禁止的违法转包是指承包单位在承接工程后，对该工程不派出项目管理班子或者不进行质量、安全、进度等管理或不依照合同约定履行承包义务的行为”。而在本案中，原建筑二处并非不闻不问，而是有明确的责任并在施工过程中积极履行自己的相应义务的。承揽施工任务的吕立同也不是法律规定的“他人”，而是原建筑二处所属的职工。可见，本案中的“转包”行为实际上是建筑企业的一种内部经营方式，是为了调动员工积极性，提高经济效益，明确公司与员工的权利义务关系而进行的分工。而这种分工并不是法律禁止的。
经过以上分析我们可以看到，本案所涉及的两个合同关系分别是双方在平等自愿基础上达成的合议。它们在签订和履行过程中并未损害国家、社会和他人的利益。虽然后者未采用书面形式，但是，原建筑二处与吕立同之间的权利义务关系是明确的，清楚的，是当时建筑企业普遍采用的经营方式，能够为证人证言所充分证明，这种经营惯例具有法律上的证据意义。而且，合同法第十条也规定，除法定或约定外，“当事人订立合同，有书面形式、口头形式和其他形式”。对此类内部分工承包合同，并无法定或约定采用书面形式的情形。因此，这两份合同均成立并生效。二建公司作为原建筑二处的继承者，对这两份合同中有关权利义务应当继受。
（二）关于原告以代位权诉讼的形式追索欠款是否合适的问题
庭审中，被告和第三人出示了双方在2002年3月19日达成的一份“还款协议”，该协议约定：工商局将于2005年底前分期偿还所欠二建公司的52万元工程款，二建公司放弃违约金、滞纳金和所有利息。根据该协议，被告主张其所负二建公司的债务并未到期，而且第三人完全具备偿还能力，原告的利益并未受到损害。而第三人则据此来证明自己并未“怠于行使到期债权”，而是在积极行使债权。据此，双方认为原告行使代位权的条件不成立，请求法院驳回原告的起诉。但是，我们认为，本案原告行使代位权是能够成立的。
《合同法解释》第十一条规定：“债权人依照合同法第七十三条的规定提起代位权诉讼，应当符合下列条件：(一)债权人对债务人的债权合法；(二)债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害；(三)债务人的债权已到期；(四)债务人的债权不是专属于债务人自身的债权。”通过上面的分析，我们可以看出原告的起诉已经符合第（一）项和第（四）项的规定。双方争议的主要是第（二）项和第（三）项。我国著名合同法专家、合同法的主要起草人之一王利明教授认为：“第二个要件可以包含第三人要件，因为债务人怠于行使其到期债权，本身意味着债务人的债权已经到期；因为只有在债权到期以后，债务人不向次债务人提出请求才构成怠于行使，如果债务还没有到期，债务人根本不能向其债务人提出请求，也就谈不上怠于行使的问题。”①据此，原告主张的代位权能否成立的关键在于第三人对被告的债权是否已经到期，其有无怠于行使债权的行为，以及原告是否受到损害。而就前二者而言，问题的关键集中在如何看待这份还款协议的效力和作用。
第一，这份书证的有效性和证明力是非常值得怀疑的。根据民事诉讼法理，本案的第三人属于无独立请求权的第三人，即自己并无独立的权利要求，而是通过加入、支持当事人一方对抗另一方来维护自身的利益。结合本案的具体情况，二建公司显然是加入了被告一方，否则它就不会迟迟不向工商局主张债权而损害原告的利益了。个中原因其实不难理解，工商局是对二建公司有直接控制权的行政机关，而二建公司在工商局宿舍楼的建设中分文未付，完全是原告吕立同个人垫付的资金。签订“还款协议”对于二建公司来说既没有什么损失，又可以送工商局一个大人情，何乐而不为呢？双方只恨不能将还款期限延长到下一个世纪，只是为保持形式上的合法性，才将期限控制在2005年年底，不过这也足以看出双方在主观上存在的“恶意”。
第二，这份还款协议违背了立法的目的和精神，是无效的。代位权的有效行使及其功能的充分发挥的重要前提是债务人的处分权受到一定的限制，如：不得抛弃、免除、让与或故意推迟行使其债权，不得拒绝受领因代位权行使而取得的财产等。这是合同法第七十三条的题中应有之意。“如果允许债务人转让、抛弃其权利或者推延债务人的还债期限，则极有可能使已经开始的诉讼归于无效，从而有损于诉讼的严肃性和程序的安定性，并会直接对债权人造成程序不公。"②而且，如果不对债务人的权利作出上述限制，则债权人根本无法有效地借助代位权制度保全其债权，合同法关于代位权的规定也将形同虚设。因此，该“还款协议”以补充协议的形式擅自推迟第三人权利行使的期限，违背了立法的本意。同时，签订这样的协议的目的就是要阻碍原告实现自己的债权，违反了诚实信用原则这一民法“帝王条款”的要求，足以推定双方进行的是恶意串通损害他人合法权益的行为，根据合同法第五十二条第（二）项之规定，“恶意串通，损害国家、集体或者第三人利益的……依法应当宣告无效。”《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（法释［2001］33号）第六十八条：“以侵害他人合法权益或者违反法律禁止性规定的方法取得的证据，不能作为认定案件事实的根据”的规定同样对此种非法证据予以排除。
第三，“还款协议”并不能掩盖债务人二建公司的债权已到期的事实，恰恰相反，它从另一个角度证明了债务已经到期和债务人怠于行使权利的事实。“怠于行使权利的表现主要是根本不主张权利或迟延行使权利”。③因为迟延行使权利实际上是变相地放弃权利，都能对债权人债权的实现产生不良影响。本案中的“还款协议”将《邳市工商局职工宿舍楼建设合同书》中规定的本应于工程竣工结算时付清的工程款推迟到2005年年底即是第三人故意延迟主张和行使权利的明证。
第四，“还款协议”不能证明第三人“并未怠于行使到期债权，而是积极与被告协商还款事宜”的主张。合同法第七十三条规定的"债务人怠于行使其到期债权，对债权人造成损害的"是有特定含义的，是特指“债务人不履行其对债权人的到期债务，又不以诉讼方式或者仲裁方式向其债务人主张其享有的具有金钱给付内容的到期债权，致使债权人的到期债权未能实现”，并且“次债务人不认为债务人有怠于行使其到期债权情况的，应当承担举证责任。”（《合同法解释》第十三条）。也就是说，仅以私力救济方式主张权利，如直接向次债务人主张权利，或向其代理人主张权利，甚至包括向民间调解委员会或行政机关请求处理都属“怠于”之列。债务人怠于行使其到期债权有无故意、过失或其他原因，对代位权的行使并不产生影响。除非工商局能举证证明二建公司已经对其提起追索欠款的诉讼或者双方已经达成仲裁协议并已提起仲裁，或者是因为客观原因不能行使权利，如债务人已被宣告破产等情形，人民法院应当认定第三人存在着怠于行使到期债权的故意。
那么，原告是否因为第三人怠于行使权利而受到损害了呢？这就涉及到如何确定、怎样证明原告是否受到损害的问题。在代位权理论发展的早期一般采取的是“无资力要件说”。因为代位权制度旨在保全债务人的责任财产，防止因债务人怠于行使权利的行为导致债务人的财产不足以清偿债权人，因此债务人的财产状况无疑成为行使代位权的界限。但是，要求行使代位权的债权人承担证明债务人无资力履行对其的到期债务的义务，使代位权的行使变得几乎不可能。因为就债务人的财务状况而言，债权人处于信息不利的一方，实践中要求债权人了解债务人的财产状况，相当困难。而且，根据“无资力要件说”，债权人行使代位权必须以债务人无力清偿到期债务为前提。而当债务人已无资力的情况下，已基本达到破产的边缘，这时即使再行使代位权也没有意义了。因此，我国《合同法》中规定的代位权制度为了避免“无资力要件说”的负效应，“规定只要债务人未履行其对债权人的债务，债权人的债权未能实现，便可视为对债权人造成了损害。”也就是说，这种侵害是依法推定的，它并不“要求行使代位权的债权人举证证明自己的债权受到了具体的、实质性的损害。”④债务人不得以此时的责任财产足以清偿债务为由，否定债权人的代位权。
可见，本案原告主张的代位权是完全合法的，是应当得到法院的支持的。
（三）关于本案代位权的标的额问题
本案原告所主张的代位权有一定的特殊性，即其所涉及的两个合同（第三人与被告之间的宿舍楼建设合同、原告与第三人之间的内部承包合同）是不可分割的有机整体，离开其中的任一个合同，另一个合同就变得没有意义，也无法履行。根据原告与第三人之间的内部承包合同的规定和原建筑二处的经营惯例，第三人与被告之间的宿舍楼建设合同中第三人的义务完全是由原告承担的，即由原告施工、垫资等。相应地，宿舍楼建设合同中第三人的权利也是由原告享受的，如由原告与被告结算，领取、支配工程款以及追索欠款和利息等。因此，第三人对被告所享有的债权与原告对第三人所享有的债权在数额上应当是一致的，也可以说，后者是由前者决定的。
有人认为，原告需要向第三人交纳5.5％的管理费，因此，原告只能代位行使扣除管理费之后的部分数额。我们认为这种看法不正确。因为从第三人与原告的内部约定以及历次操作来看，都是原告先拿到工程款，据此计算出管理费数额，再交给第三人。也就是说，二者在履行时间上有个先后的问题。因而第三人不能行使同时履行抗辩权，未经原告同意，也不得抵销。故此，原告有权就被告所欠第三人的全部工程款及其利息行使代位权。
那么，被告欠第三人的债务数额如何计算呢？按照宿舍楼建设合同关于被告“按照施工进度付款”的约定，被告应在相应的施工期间内分别支付工程款，否则就要偿还垫资的本金和利息。由于原告未能举证证明被告每一笔款项的支付期限，因此依法应当认定被告在工程建设过程中不存在迟延付款的问题。但是，这一约定并非没有任何意义。因为根据常识，被告至迟应在工程竣工结算之日付清工程款，欠款的起息日也应以该日为准。根据相关法律规定，本案代位权的标的额＝（工程总造价－被告提供的建材折价－被告已支付的款项）×（1＋同期银行贷款利率）×1996年10月15日至判决之日的天数。
注释：
①王利明著：《民商法研究》（第二辑），法律出版社2001年12月版，第640页。
②赵钢：《论代位权诉讼》，《法学研究》，2000年第6期。
③江平主编：《中华人民共和国合同法精解》，中国政法大学出版社1999年版，第61页。
④曹守晔：《对合同法中代位权的理解与适用（上）》，人民法院报，2000年3月3日。
作者赵峰系苏州大学法学院博士生
赵新光系邳州市人民法院审判员
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电话：0512-67165464
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萍乡市人民政府关于印发萍乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
江西省萍乡市人民政府
萍乡市人民政府关于印发萍乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法的通知
萍府发〔2007〕15号
各县（区）人民政府，市政府各部门：
《萍乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法》已经市政府2007年5月18日第11次常务会议讨论通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。
二ＯＯ七年五月二十八日
萍乡市城镇居民基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为加快完善城镇医疗保险制度，建立健全多层次医疗保障体系，增强城镇居民抵御疾病风险的能力，保障城镇居民的基本医疗需求，根据国家和省有关规定，结合本市实际,制定本办法。
第二条 城镇居民基本医疗保险（以下简称城镇居民医疗保险）是指由政府组织、引导和支持，政策推动参与，家庭（个人）、政府等多方筹资，以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保障制度。
第三条 城镇居民医疗保险的统筹层次以县、区为单位统筹，实行属地管理，执行统一的城镇居民医疗保险政策。
第四条 城镇居民医疗保险遵循的原则是：
（一）低水平、全覆盖，医疗保障水平与当地社会经济发展水平相适应；
（二）以家庭（个人）缴费为主，政府适当补助。
（三）权利和义务相对应，缴费水平与待遇水平相挂钩；
（四）以收定支，收支平衡，略有结余；
（五）以大病统筹为主，门诊费用适当补偿。
第二章 参保对象及其权利和义务
第五条 城镇居民医疗保险的参保范围和对象。
统筹范围内的参保对象具体为：
（一）成年居民：无用人单位且未实现灵活就业，未享受城镇职工基本医疗保险和统筹住院医疗保险待遇，年龄在18周岁（含18周岁）以上的居民；
（二）未成年居民：年龄在18周岁以下的居民，或年龄在18周岁以上但仍在全日制学校就读的学生。
（三）国有农林水困难企事业单位和城镇大集体困难企业中未参加医疗保险的退休人员。
2007年1月1日后户籍入本市的男60周岁以上、女55周岁以上的老年人参加城镇居民医疗保险，应当自户籍迁入本市后满两年，且其子女具有本市户籍。异地享受退休金或养老保险金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于本办法的参保范围。
未参加城镇职工基本医疗保险和统筹住院医疗保险的具有本市城镇户籍的居民按行政区划和户籍划分，中小学校、幼儿园在校学生按学籍划分，纳入所在县、区的城镇居民医疗保险统筹。
萍乡经济开发区范围内的具有本市城镇户籍的居民，由开发区管委会负责统一组织登记参保，委托安源区医保局经办，其资金按规定由开发区配套。
第六条 城镇居民医疗保险参保对象享有下列权利：
（一）享受城镇居民医疗保险定点医疗机构提供的免费健康咨询、健康教育、建立健康档案等卫生服务；
（二）享受本办法规定的城镇居民医疗保险待遇。
第七条 城镇居民医疗保险参保对象应承担以下义务：
（一）及时、足额、连续缴纳参保费用。中断缴费的参保对象不享受城镇居民医疗保险待遇，今后续保时须补交中断期间的全部应缴费用，且在缴费满1个月后方可继续 享受一个医保年度的基本医疗保险待遇；
（二）遵守本办法有关规定就诊；
（三）配合定点医疗机构治疗，按照规定结算医疗费用；
（四）不得借用或转借医疗保险证（卡）。
第三章 资金筹集标准和办法
第八条 城镇居民医疗保险统筹资金按照家庭（个人）缴费、政府补助、社会扶持等相结合的原则筹集，具体为：
（一）成年居民每人每年缴费150元，其中：个人缴费90元，财政补助60元；
（二）未成年居民每人每年缴费50元，其中：个人缴费30元，财政补助20元。
以上城镇居民中，符合以下条件的，需个人缴费部分，由财政全额负担。
1、享受城镇最低生活保障待遇的居民；
2、国有农林水困难企事业单位和城镇大集体困难企业中未参加医疗保险的退休职工；
3、失业的六类参战人员：失业的对越自卫反击战和中印、珍宝岛、抗美援越、抗美援寮、保卫西沙群岛军队退役士兵；
第九条 城镇居民医疗保险费标准需要调整时，由县区劳动保障部门会同有关部门提出意见，经县区政府审定后，报市政府批准执行。
第四章 参保程序和缴费办法
第十条 城镇居民以家庭为单位，到户籍所在地街道（乡镇）社区劳动保障事务所申请办理参保登记，参加城镇居民医疗保险。
（一）城镇居民在递交参保申请时，须提供本人和家庭成员的户口簿、居民身份证及复印件，并提交近期免冠照片3张。家庭中已参加城镇职工基本医疗保险或统筹住院医疗保险的成员，凭参保地医疗保险经办机构发放的医疗保险证（卡）或相关证明，可不再参加城镇居民医疗保险。尚未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的享受城镇最低生活保障人员、国有农林水困难企事业单位和城镇大集体困难企业退休职工、失业的六类参战人员，凭相关部门的有效证明办理参保手续。全日制在校中小学校、幼儿园学生，由学校提供其学籍和学生身份证及复印件，统一在学校所在地的县区医保局申报登记。
（二）街道（乡镇）社区劳动保障事务所对所申报资料进行初步审核，然后统一交医保局复查核对。
（三）城镇居民在参保登记时，必须按规定缴纳医疗统筹费用的个人缴费部分。可在办理参保登记且经审核批准后，向街道（乡镇）社区劳动保障事务所或指定银行缴交一个年度的城镇居民医疗保险统筹费。以后每年度11月30日前一次性缴纳下一年度的医疗统筹费。
（四）医保局凭参保登记、缴费等手续，在30日内办理完结城镇居民医疗证（卡），并由街道（乡镇）社区劳动保障事务所将城镇居民医疗证（卡）发放到位。城镇居民自参保登记、缴费领证后次月起，可享受相应的城镇居民医疗保险待遇。
第十一条 参加城镇居民医疗保险的人员，与已参加城镇职工基本医疗保险用人单位建立劳动关系的，由用人单位为其办理参加城镇职工基本医疗保险关系转移手续。
第五章 统筹资金的使用和管理
第十二条 城镇居民医疗保险统筹资金由统筹基金和家庭（个人）门诊补偿金构成。统筹资金中家庭（个人）门诊补偿金按未成年人每人每年10元、成年人每人每年30元的标准划入，其余部分划入统筹基金。统筹基金用于住院、特殊病门诊、未成年人和在校学生意外补偿。家庭（个人）门诊补偿金资金由家庭成员共同使用，用于补助家庭成员支付门诊发生的医疗费用。家庭（个人）门诊补偿金的本金和利息归家庭成员共同所有，可以结转使用和继承。
第十三条 统筹基金可予支付的医疗费用项目按照江西省城镇居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围规定执行。在省有关目录范围未出台前，暂按城镇职工基本医疗保险药品目录的甲类目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围等规定执行。
第十四条 参保对象在定点社区卫生服务机构和定点医疗机构门诊、特殊病门诊和在定点医院住院的医疗费用，按以下办法支付：
（一）家庭（个人）门诊补偿金支付。家庭成员在门诊发生的医疗费用，在家庭（个人）门诊补偿金的额度内，按每次门诊费用的50%予以补偿，用完为止。
（二）特殊病种门诊支付。患恶性肿瘤、糖尿病、脑血管意外瘫痪、精神病、白血病、慢性肾衰、再障等疾病人员，经指定医院鉴定并由医保局发放特殊病种医疗证后，其治疗本病种的门诊医疗费按以下标准可由统筹基金支付：年度内起付标准为400元，400元以上按60%的比例支付，年度内统筹基金最高支付限额为1000元。
（三）住院费用支付。进入统筹基金支付的住院费用设置起付标准。起付标准是指参加城镇居民医疗保险人员住院的医疗费用进入统筹基金支付前由患者本人先负担的部分。年度内具体标准为：一级医院（乡镇街社区医院）150元；二级医院（县区属医院）350元；三级医院（市属医院）600元；市外医院700元。年度内多次住院治疗的，按最高级别医院的起付线计算。超过起付标准以上的医疗费按比例“分段计算，累加支付”。具体标准如下：
一级医院：起付标准至5000元（含5000元）部分，统筹支付60%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，统筹支付65%；10000元以上至15000元（含15000元）部分，统筹支付70%； 15000元以上至最高支付限额部分统筹支付75%。
二级医院：起付标准至5000元（含5000元）部分，统筹支付50%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，统筹支付55%；10000元以上至15000元（含15000元）部分，统筹支付60%； 15000元以上至最高支付限额部分统筹支付65%。
三级医院：起付标准至5000元（含5000元）部分，统筹支付40%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，统筹支付45%；10000元以上至15000元（含15000元）部分，统筹支付50%； 15000元以上至最高支付限额部分统筹支付55%。
市外医院：起付标准至5000元（含5000元）部分，支付30%；5000元以上至10000元（含10000元）部分，支付35%；10000元以上至15000元（含15000元）部分，支付40%；15000元以上至最高支付限额部分支付45%。
参加城镇居民医疗保险的成年人每人年度内最高支付限额为25000元（含起付标准、个人自付比例和特殊病种门诊医疗费）；未成年人和在校学生每人年度内最高支付限额50000元（含起付标准、个人自付比例和特殊病种门诊医疗费）。
（四）未成年人和在校学生意外补偿。未成年人和在校学生因疾病或意外事故死亡，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元。死亡补偿金由法定受益人领取。
第十五条 参保对象在定点社区卫生服务机构门诊、特殊病种门诊和定点医疗机构住院，其费用支付、报销方式按以下办法执行：
（一）门诊费用支付。门诊医疗费由定点社区卫生服务机构或其他定点医疗机构直接从家庭（个人）门诊补偿金抵扣，家庭（个人）门诊补偿金不足抵扣时，由个人现金支付。家庭（个人）门诊补偿金积存资金不得充抵下一年度的参保缴费，也不得返还现金。
（二）特殊病种门诊支付。参保人员个人在定点社区卫生服务机构和定点医疗机构就诊后，由个人先垫付医药费用，按规定时间到所在地劳动保障事务所申报发票、处方、病历，经劳动保障事务所初审后统一到医保局审核结算。
（三）住院费用支付。参保人员在定点社区卫生服务机构或定点医疗机构就诊后需住院的，凭住院卡到所在地劳动保障事务所进行住院登记后，办理住院手续，个人垫付医疗费用的，出院后凭住院发票、出院证明、医疗费清单等相关资料向所在地劳动保障事务所申报，由劳动保障事务所初审后，统一到医保局办理审核结算。
第十六条 城镇居民医疗保险统筹需进行的特殊检查、特殊治疗及特殊用药，由县区劳动保障部门和财政部门制定具体办法，报县区政府批准后执行。
第十七条 有下列情形之一的，参保对象就医发生的医疗费用统筹基金不予支付：
（一）药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围目录以外的费用；
（二）健康体检、计划免疫、计划生育、预防保健、健康教育等公共卫生服务的费用。
（三）未办理转诊手续，自行外出就医或在非定点医疗机构诊治的医疗费用；
（四）工伤、生育医疗费用；
（五）交通事故、医疗事故、自杀、自残自伤、吸毒、酗酒、打架斗殴、犯罪行为等所导致的医疗费用；
（六）能获得民事赔偿的医疗费用；
（七）市劳动保障部门规定的其他不予支付的医疗费用。
第六章 医疗服务管理
第十八条 实行定点医疗机构分级管理。本市所有经过卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的非营利性医疗机构和县区范围内设置的社区卫生服务机构，均可申请定点资格。县区医保局选择符合条件的定点医疗机构后，与其签订协议，明确双方的责任、权利和义务。
第十九条 被批准的社区卫生服务中心（站），是本社区参保对象定点的社区卫生服务机构。参保对象所在社区无社区卫生服务中心（站）的，以其所在街道或乡镇卫生院（所）为定点社区卫生服务机构。定点医疗机构应配备专职管理人员，与医保局共同做好定点医疗服务管理，严格执行城镇居民医疗保险费用结算规定。
第二十条 实行定点社区卫生服务机构首诊制和双向转诊模式。参保对象看病首诊，除急诊外一般在定点社区卫生服务机构，由家庭（个人）就近选择。因病情需要确需转诊、转院，或转往市外公立医院住院治疗的，须由定点医疗机构提出逐级转诊、转院意见，并由医保局批准同意，急诊等特殊情况3个工作日内补办转诊手续；转往市级以上定点医疗机构或转到省外公立医院就诊治疗的，须报医保局办理审批手续。参保对象在市、县（区）等上级医疗机构治疗后病情平稳，转回社区卫生服务机构接受后续治疗和康复。
第二十一条 参保对象在国内旅行、出差和探亲等期间，因急诊住院的，应在住院之日起3个工作日内向医保局申报，回来后补办转外手续，经批准后所发生的医疗费用，按转市外的标准由统筹基金支付。未办理转外手续的，所发生的医疗费用全部由参保对象个人自付；在境外发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第二十二条 参保对象因急诊需就近到非定点医疗机构就诊住院的，应当在住院之日起3个工作日内凭急诊住院证明及相关资料向医保局申报并办理审批手续，病情稳定后须立即转入定点医疗机构就诊住院。其所发生的医疗费用，按一次住院计算，由统筹基金按标准支付。未办理申报审批手续或未按规定转入定点医疗机构就诊住院的，其所发生的医疗费用全部由参保对象个人承担。
第二十三条 加强对定点医疗机构基本医疗服务的监督管理。定点医疗机构为参保对象提供基本医疗服务，必须遵循基本医疗原则，因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药。使用自费药品、自费诊疗项目、超标准医疗服务设施时，必须征得本人或家属同意并签字（急诊抢救除外），否则，参保对象可拒付相关医疗项目费用。
第七章 管理与监督
第二十四条 市政府和各县区政府成立城镇居民医疗保险工作领导小组，市、县（区）政府办、劳动保障、财政、卫生、民政、教育、审计、监察、公安等部门为成员。领导小组主要负责城镇居民医疗保险工作组织实施，资金筹集、使用的监督和管理。领导小组下设办公室，办公室分别设在市县（区）劳动保障局，主要负责编制城镇居民医疗保险发展规划和年度工作计划，对城镇居民医疗保险工作进行调查研究，及时发现问题和解决问题，定期向城镇居民医疗保险工作领导小组报告运行情况，组织开展城镇居民医疗保险政策、知识的宣传和培训工作。各乡镇（街）也应成立相应的工作领导机构。
第二十五条 城镇居民医疗保险领导小组各成员单位职责：
（一）劳动保障部门主要负责城镇居民医疗保险的管理和组织实施，研究制定城镇居民医疗保险的有关政策标准，编制城镇居民医疗保险统筹基金的预、决算报告，负责统筹基金的使用和管理，负责对参保对象资格的审查和参保信息的计算机录入、管理，负责组织对定点医疗机构医疗费用的审核、结算和支付；
（二）财政部门负责做好省、市、县（区）三级补助资金的筹集、安排和拨付，做好城镇居民医疗保险统筹基金监管；
（三）卫生部门负责组建完善社区卫生服务机构，对医疗服务机构进行监督管理，为城镇居民提供质优价廉的医疗服务；
（四）民政部门负责协助做好低保居民和六类参战人员的参保工作和资金补助工作；
（五）教育部门负责协助做好各类全日制学校在校学生的参保登记和缴费工作；
（六）审计部门定期对城镇居民医疗保险统筹基金收支和管理情况进行审计；
（七）监察部门定期对城镇居民医疗保险工作运行情况进行监督；
（八）公安部门负责协助做好城镇居民情况调查等相关工作。
第二十六条 各乡镇（街）积极做好城镇居民医疗保险参保的组织、宣传、调查工作。社区居委会负责协助街道劳动保障事务所宣传城镇居民医疗保险政策，督促居民参加城镇居民医疗保险，监督检查参保对象医药费报支情况，并定期公示，接受群众监督。
第二十七条 城镇居民医疗保险统筹基金执行统一的社会保险预决算制度，纳入财政专户，单独列帐、专款专用，不得挤占挪用。统筹基金当年结余部分滚存列入下年度使用。
基金收缴使用财政部门监制的专用收款票据。
第二十八条 建立城镇居民大病补充医疗保险制度，对城镇居民参加基本医疗保险超过最高支付限额以上的医疗费用给予补偿。具体办法由各县区政府制定。
第二十九条 建立城镇居民医疗保险激励机制。对城镇居民参加医疗保险后3年、5年、10年以上未使用统筹基金的家庭，其家庭成员患病后最高支付限额分别提高1000元、2000元、3000元。
第八章 考核奖惩
第三十条 县区城镇居民医疗保险工作领导小组对城镇居民医疗保险工作进行考核。对工作中做出突出贡献的单位和个人，建议县区政府给予表彰。对弄虚作假、贪污、挪用统筹基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任人给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。
第三十一条 县区劳动保障、财政、卫生部门按社区卫生服务机构考核监督管理体系，每半年对定点社区卫生服务机构抽查考核一次，年终全面综合考核，考核内容为社区卫生服务机构的的服务项目、运行状况、满意度和社区居民健康指标改进等四大方面。
第三十二条 定点医疗机构有下列行为之一，且拒不整改或整改无效的，取消其定点资格。有关医务人员有下列行为之一的，取消其城镇居民医疗保险处方权。
（一）对城镇居民医疗保险工作管理措施不到位的；
（二）不按照城镇居民医疗保险药品目录、诊疗项目目录和服务设施范围规定执行的；
（三）不遵守诊疗规范、推诿病人、随意转诊、随意检查的；
（四）不执行城镇居民医疗保险有关政策规定，虚开发票，造成统筹基金损失的；
（五）医务人员不验证登记诊治而补助费用，或为冒名就医者提供方便的；
（六）未征得患者本人或家属签名同意，发生了统筹基金不予补助的医疗费用；
（七）其他违反城镇居民医疗保险管理规定的行为。
第三十三条 参加城镇居民医疗保险的居民有下列行为之一者，除向其追回已支付的医疗费用外，视情节轻重，给予批评。构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人医疗证（卡）借给他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领城镇居民医疗保险补助资金的；
（三）因本人原因不遵守城镇居民医疗保险规定，造成医疗费用不能正常支付而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告，利用城镇居民医疗保险在定点医疗机构开出药品进行非法倒卖的；
（五）其他违反城镇居民医疗保险管理规定的行为。
第九章 附则
第三十四条 因重大疫情、灾情等不可抗拒因素造成大范围危重病人的救治所发生的医疗费用不列入本办法支付范围，由当地政府综合协调解决。
第三十五条 各县区财政应按照城镇居民参保人数的一定比例，根据实际核定城镇居民医疗保险工作经费，并保障工作设备、信息系统建设维护及政策宣传、业务培训等专项经费；各乡镇也应保障劳动保障事务所必需的工作经费。
第三十六条 各县区可依据本办法及当地实际情况制定实施细则，但其覆盖范围、缴费标准、待遇水平应与本办法基本一致。
第三十七条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
第三十八条 本办法自下发之日起施行。
